En principe, la Commission de la santé et de la sécurité du travail ne rembourse pas les frais effectués en clinique privée. Toutefois, considérant les délais d’attente en centre hospitalier ou pour consultation de médecins, les cliniques privées sont de plus en plus nombreuses et les patients qui y ont recours aussi. D’ailleurs, l’Hôpital du Sacré-Cœur a déjà fait affaire avec une clinique privée pour désengorger sa liste d’attente de chirurgies et ce avec l’aval du gouvernement.
La Loi prévoit que tout travailleur qui est victime d’une lésion professionnelle a droit à une assistance médicale que requiert son état en raison d’une lésion. L’article 189 de la LATMP nous indique en quoi consiste l’assistance médicale, soit les services de professionnels de la santé, les soins ou traitements fournis en établissement, des médicaments et autres produits pharmaceutiques ainsi que des prothèses et orthèses. Toutefois, l’article 189, alinéa 5, prévoit que les soins, les traitements, les aides techniques et les autres frais qui ne sont pas mentionnés plus haut peuvent être remboursés selon certaines conditions et limites monétaires assujetties à une autorisation préalable. Cet article doit se lire en même temps que l’article 192 de la LATMP qui dit que le travailleur a droit aux soins d’un professionnel de son choix.
Actuellement, il y a un courant qui se dégage de la jurisprudence à l’effet que, si un travailleur subit une intervention chirurgicale en privé, il peut se voir rembourser les frais à concurrence de ce qui est prévu à la Régie de l’assurance maladie du Québec. Par exemple, si le remboursement des frais d’anesthésie prévus par la RAMQ sont de 300 $, et que ceux requis en clinique privée sont de 800 $, la somme de 300 $ uniquement sera remboursée. Une décision de la Commission des lésions professionnelles rendue en septembre 2011 remboursait les frais d’une chirurgie reconstructive ligamentaire d’une cheville gauche en clinique privée selon les tarifs de la RAMQ.
Quelques décisions de la Commission des lésions professionnelles se prononcent sur d’autres frais par exemple : des frais d’hébergement en convalescence à l’extérieur du domicile tenant compte qu’il n’y avait pas d’autre possibilité pour cette requérante de récupérer à la suite de son intervention. Une nouvelle décision rendue en juillet 2012, dans l’affaire Despot et Société de transport de Montréal, ouvre la porte à ce que la CSST rembourse certains frais en privé. Effectivement, dans cette décision, la CSST s’est vue dans l’obligation de rembourser des frais de prélèvements sanguins dans un laboratoire privé même si ces examens étaient disponibles et accessibles dans le système public.
Nous avons récemment plaidé un remboursement pour une chirurgie complète hors Québec, alors que la travailleuse accidentée n’était plus résidente du Québec, et nous espérons obtenir gain de cause. Nous vous suggérons donc de tenter d’obtenir une autorisation préalable auprès de la CSST pour toutes interventions ou tous traitements en clinique privée dont vous avez besoin dans le cadre de la prise en charge de votre lésion professionnelle et, par la suite, vous pourrez vous attendre au remboursement des frais prévus à la RAMQ.
Qui sait peut-être que les interventions au privé seront remboursables un jour selon la direction qu’empruntera notre gouvernement. Il est clair que plus vite est traité un travailleur accidenté, plus vite il a de chances de se rétablir et de se recycler et retourner sur le marché du travail. Le travailleur a moins de chances de chroniciser sa situation, de voir des symptômes psychiques s’ajouter, de développer des accoutumances aux médicaments enfin bref, cela est rentable tant pour le travailleur que pour la CSST puisque du point de vue purement économique, la CSST se voit souvent obligée d’indemniser les travailleurs pendant l’attente d’une chirurgie. Nul besoin de vous dire que ce délai peut être long …
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